암을 보상하는 보험은 의학적 악성에 해당하더라도 보험약관에서 정한 금액, 비율 등에 따라 처리되며 갑상선암 진단의 경우 과거 보험에서는 일반 암분류에 속해 다른 암과 동일하게 보상받았으나 2000년대 중반부터는 일반 암과 다른 보험금이 지급됩니다.
많게는 일반 암의 30%까지 보상받지만 10%만 보상받을 수도 있으며, 별도로 약정한 금액의 경우 암 보험 가입금액의 10%가 되지 않을 수도 있습니다. 금액이나 비율에 차이가 있어요.
원전암 관련 규정은 2차성 악성 신생물, 즉 전이암이 발견된 때에는 원전 부위가 확인된 경우 해당 원전 부위를 기준으로 보험금 지급 비율을 정해 처리하도록 하는 규정입니다.
2차성 악성 신생물 분류는 C77 ~ C80 분류 기호를 받게 되는데, 질병 사인 분류 기준입니다.림프절의 이차성 악성 신생물의 경우 C77 분류 코드에 위치하며, 호흡기관 및 소화기관의 이차성 악성 신생물은 C78, 기타 및 상세 불명 부위는 C79 코드입니다.
난소에서 종양이 발견되어 난소암으로 판정되는 경우 C56부터 시작하는 분류코드가 부여되지만 다른 부위에서 난소로 암이 전이된 경우라면 C79.6(C76) 코드를 부여받습니다.
이는 난소에서 발생한 암이 아니라 다른 장기에서 발생한 암이 난소로 전이되어 2차성 악성 신생물(전이암)이기 때문에 C77~C80 사이에 위치한 분류기호를 적용하는 것입니다.
약관 규정을 보면, 2차 성악성 신생생물 분류에 해당하는 C77~C80 진단 시 원발성 악성 신생물이 확인될 경우 원발 부위, 최초 발생한 부위를 기준으로 분류하도록 규정하고 있습니다.
예시를 보면 유방암이 폐로 전이돼서 폐암도 같이 확인된 경우 폐암이 원전이면 C34코드가 부여되지만 폐 전이는 2차성 악성 신생물이기 때문에 C78.0(C780)코드가 부여되는 겁니다.이 때 유방암에서 전이되었기 때문에 유방암 기준으로 보상 처리를 합니다.
원전 암이 일반 암이라면 보상 문제는 없지만, 일반 암과 차이가 있는 암이 전이되었을 때 분쟁이 발생하지만, 위의 예와 같이 원전 암이 소액 암으로 지정되어 있는 경우라면 전이까지 발생한 무거운 상태라도 보험 약관 규정에 따라 보험금은 적게 처리될 수 있습니다.
과거부터 전이에 관한 분쟁이 발생하여 약 2010년경부터 원전 암 보상 처리 규정을 약관에서 정하고 있습니다.규정이 적용된 시기는 보험이나 상품마다 차이가 있으므로 가입한 보험의 약관 규정을 참고하는 것이 빠릅니다.
보험금이 과소 처리된 청구건의 진단서입니다.
갑상선 종양이 확인되어 갑상선 유엽 절제술 및 오른쪽 중심 경부 림프절 청소술 시행 후 조직 검사를 거쳐 최종 진단이 내려진 후 발급된 진단서입니다.
임상적 추정이 아닌 최종 진단 상태이며 r/o부분에도 표기되어 있지 않습니다.최종 진단된 병명은 우측 갑상선유두암 및 갑상선암 림프절 전이 부분이 함께 표기되어 있으며, 진단서에 부여된 질병 분류 기호는 C73 및 C77.0 코드가 기재되어 있습니다.
병리과에서 시행된 조직병리진단 보고서에는 오른쪽 갑상선 유두암 진단을 받은 내용이 확인되었으며, 림프절 전이도 함께 확인되었습니다.다발성 전은 아니지만 갑상선 암 전이 판정을 받은 내용이 병리 검사 결과에서 명확하게 확인됩니다.
환자는 보험금 청구를 하였으나, 앞서 언급한 원전 암 보상규정이 약관에 명시되어 있었기 때문에 2차성 악성 신생물 진단코드에 해당하는 C77 코드는 원전 부위 기준으로 처리된다는 내용으로 C73, 갑상선의 악성 신생물 기준으로 보험금 처리를 받아 종결하였습니다.
가입한 보험증권에는 갑상선암 진단금이 별도로 있어 일반 암 확정 시 가입금액을 받게 되지만 갑상선암은 10%의 비율이었으므로 일부만 처리된 것입니다.
약관규정에서 보면 보험회사의 처리가 정당한 것으로 보이나, 보상처리규정에 관하여 금액적 차이가 발생하는 중요한 부분은 보험회사의 설명의무가 존재합니다.
지불 거절로부터 상당 기간이 경과했습니다만, 손해 사정사의 재검토를 요청받아 보험 계약의 내용, 진단 내용등을 근거로 일반 암처리 대상에 해당한다고 판단해, 손해 사정을 진행해 과거에 지불 거부되었던 일반 암기준의 보험금이 가입자에게 처리되었습니다.
보상분쟁 해결의 핵심은 보험금 지급사유의 명확한 증명입니다.
카달러식 막연한 주장이 아니라 논리와 충분한 근거를 통해 진행하는 것이 결과에 유리합니다.사례에 따른 관점, 내용 등을 바탕으로 작성된 손해사정서 및 근거는 보상분쟁을 해결할 수 있는 열쇠가 될 수 있습니다.올바르게 증명된 보상 분쟁의 경우, 보험 회사가 지급 거부를 주장하기가 쉽지 않습니다.
원전암 처리 관련 규정은 2차성 악성 신생물로 진단된 경우, 원전 부위를 기준으로 보상 처리하는 규정으로 원전암이 소액암으로 지정되어 있는 경우 분쟁이 발생합니다.
