안녕하세요 고객님!
오늘 제목 그대로 포괄수가제(DRG)와 신포괄수가제에 대해서 말씀을 드리고자 하는데, 아까 새로운 신자가 나와서 원래 포괄수가제부터 말씀을 드리도록 하겠습니다.
아마포괄보수제는많은사람들이잘알고있는내용일텐데,그래도모르는분들도계실것같아서너무간단하게설명해드릴게요.
포괄수가제란 환자에게 제공되는 의료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했느냐에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 의료기관에 지급하는 제도입니다.
그러나 포괄수가제는 정식명칭이 아니며, 정식명칭은 7 질병군 포괄수가제입니다.
이 제도의 장점은 본인 부담금이 줄어들어, 미리 병원비를 예측할 수 있고, 병원비가 산출되기 때문에, 건강보험 재정이 견실해 집니다.
그리고 의료기관에 있어서도 꼭 필요한 진료중심만이 되어 진료비 심사에서 마찰이 적어지고, 진료비 청구 및 계산방법이 간소화 되어 건강보험 진료비 지불이 빨라집니다.
그러나 7개의 질병군 포괄수가제이므로 모든 질병이 해당하는 것은 아니며, 4개 진료과 7개 질병군을 대상으로 합니다.
안과:백내장수술(수정체수술)
이비인후과: 편도수술/아데노이드수술
외과: 항문수술, 탈장수술(서혜부 및 대퇴부), 맹장수술(충수절제술)
산부인과 : 제왕절제분만, 자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(악성종양 제외)
적용되는 부분은 보험급여에 해당하며, 입원환자 치료에 필요한 의료행위, 치료재료, 약제비용에 대해 포괄수가가 적용되어 20%만 부담하시면 됩니다.
단, 단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인이 원하는 건강검진 등의 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의 선택진료 등은 해당 사항에 없습니다.그런데, 최근 자주 행해지고 있는 백내장(수정체) 수술을 예로 들면, 수정체 수술 및 소절개, 그리고 양안(C520)을 함께 상급 종합병원에서 행한다고 하면, 대락ᅡ で 정도이고, 20%만 본인이 부담하므로, 각ᅡ 程度 정도입니다.
건강보험심사평가원 자료 참조 개인적으로 실비가 있으면 거의 돈이 들지 않을 겁니다!
물론, 양 기슭에 중증, 중등도의 합병증이 있으면 금액은 더 상승합니다.
상급 병원이 아니라 일반 종합 보험, 의원급으로 실시하게 되면 더 떨어집니다.
아래는 위의 설정대로 계산한 결과값입니다.
건강보험심사평가원포괄수가제(백내장) 계산 결과 개략 이 정도로 포괄수가제 설명을 마치겠습니다.이번에는 신포괄보수제에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
신포괄수가제 도입의 배경을 먼저 간단히 설명하면, 초기포괄수가 제7질병군의 경우 초기에는 선택적 참여방식에 따라 상대적으로 진료비가 낮은 기관이 참여함으로써 제도의 본 목적을 살리지 못한 측면이 있고, 7질병군의 지불모형은 비교적 단순한 질병군을 모형으로 하였기 때문에 유연성이 낮은 것이 단점이었습니다.
따라서 진료 편차가 큰 질병군으로 확대하는 데 한계가 있으며, 전체 질병군의 확대 적용을 위하여 수가 모형을 행위별 수가적 요소 및 일당 지불제적 요소를 혼합하여 새롭게 설계한 것이라고 합니다.
즉,포괄수가제의단순한모형으로기준복잡한,어려운질병들을다담기어렵고,의료서비스의질향상을위해서진료행위하나에대한것도포함해서하루당금액도산정한복합모형이다~이런것들이래요. ^^
신포괄수가제는 기존 포괄수가제에 행위별수가제적인 성격을 반영한 혼합모형수가제도로 입원기간 중 발생한 입원료, 처치 등 진료에 필요한 기본적인 서비스는 포괄수가로 하고 의사의 수술, 시술 등은 행위별수가로 별도 보상하는 제도입니다.
즉, 기존 7가지 질병군 포괄수가제의 장점을 그럼에도 불구하고 신의 의료기술 및 고가의 치료 등에 의사의 행위별수가를 추가 보상한다는 의미입니다.
즉, 진료에 필수적인 비보험 검사 등에도 보험이 적용되어 대부분의 환자에게 진료비 부담이 경감됩니다.
간단히 말해서 신포괄수가제는 입원환자를 임상적 특성과 치료과정이 유사한 그룹으로 분류하여 그룹별로 정해진 가격을 지불하는 방법으로 ‘입원진료비 정찰제’라고 불리기도 합니다.그럼 7대 질병군 포괄수가제와 신포괄수가제를 비교해 볼까요?
구분 7 질병군 포괄수가제 신포괄수가제 대상기관 7 질병군 진료가 있는 전체 의료기관 국립중앙의료원 등 98기관 적용환자 7 질병군 입원환자 567 질병군 입원환자 장점 의료자원, 효율적이고 적극적 의료서비스 가능 [건강보험심사평가원 참조]결국 기존 7개 질병군에서 시행한 포괄수가제가 총진료비를 제한하기 때문에 과소진료로 의료서비스의 전체적인 질적 저하를 가져온다는 비판 아래 새롭게 신포괄수가제가 바뀌었다고 할 수 있습니다.
다만, 최근 몇 가지 표적 항암제가 빠질 계획이라고 하는데, 청와대 청원과 거센 반발로 인해 다시 포함되는 것은 아닌지~ 예상할 수 있습니다.
다만 이런 뉴스를 하면서 암 보험을 더 준비해야 한다는 것은 논리가 좀 부족합니다. ^^저요현직 보험설계사로 상품을 팔면 되는데 한 가지 뉴스를 확대 과장해서 불안을 조성하는 것은 별로 바람직하지 않습니다.
건강보험심사평가원에서 최종적으로 어떤 선택을 하겠지만 암환자들이 원하는 대로 될지, 전면적으로 비급여화되어 표적항암제약 가격이 말 그대로 20배 오를지는 지켜봐야 할 것입니다.
마지막으로 보험은 선택입니다.
그 선택에 책임을 지면 됩니다.
아래, 제 동료 설계사인 친형의 사정을 소개하고 글을 맺을까 합니다.동료 설계사 친형의 사연(본론으로 바로 들어가겠습니다)
제 형이 7/20 협심증으로 스텐삽입을 해서 8월에 백내장 수술을 받고, 9월에 코로나 주사를 맞고 염증이 수치가 높아져서 병원에 팩트 검사를 해서 10월 20일에 전립선암으로 진단을 받았으며, 11월 1일에 연세세세브란스병원에 진료를 시작하여 전립선이 둘 다 전이되어 수술은 다빈치 수술을 **2번 하고, 전립선 표적 항암제로서 옵티보 사용하게 됩니다.
내년 2022년 1월 18일부터 시행되지만 결과적으로 실비를 사용해도 면책 기간이기 때문에 진단비는 단순한 치료비로 사용하게 됩니다.
내 (동료설계사를 말한다)가 암 진단비에 표적 항암 치료비 문제를 만들어 줘도 2년이 안 되는 시점이라서, 지금은 불안한 시기입니다. (불안하다는 것은 치료비가 너무 든다는 것입니다.)
참고하셔서이사례는공유해서전달해주세요.~
이렇게글을맺고있어요. 감사합니다。