7대, 14대 등 질병 수술비에서는 당뇨병을 보장 대상 중 하나로 지정하고 있습니다 그렇다면 그 합병증으로 인한 백내장 치료도 보험금을 지급 받을 수 있을까요?
현재 청구 건에 대한 심사 결과를 종합해 보면 결과는 반으로 나누어집니다. 특별히 문제 없이 보험금이 정상적으로 지급되는 사례도 많습니다만, 지급 거부 통지만 돌아오는 사례도 가끔 있지요.
지불거절이 되는 사례는 대체로 2015년 이전의 계약에서 이 시기의 약관에서는 보장범위를 [당뇨병:E10-E14]라고 명시하고 있는 것이 문제입니다.
첫째, 약관에는 합병증까지 보장한다는 명확한 명시가 없을 뿐만 아니라 백내장 치료는 합병증에 대한 치료이지 당뇨병 자체를 치료하기 위한 것이 아니기 때문에 또 다른 약관 규정인 ‘직접치료’에는 해당하지 않는다는 것입니다.
둘째, 당뇨병성 백내장은 질병분류코드 H28.0으로 진단되는 경우가 많은데, 이는 약관에서 정한 질병분류코드 E10-E14에 포함되지 않습니다.
전문지식이 없는 일반가입자로서는 위와 같은 지불거부 사유가 정당한지 파악하기도 힘들고 부당하다고 보더라도 제대로 된 근거를 갖추어 반박하기가 어렵습니다.
그러나 당뇨병성 백내장도 질병 수술비가 지급되어야 하는 충분한 약관적·질병 분류 체계적 근거가 존재하고, 전문가는 이를 제시하고 인정받을 수 있도록 지원할 수 있습니다.
따라서 백내장 수술에 대한 보험금이 지급되지 않는다면 포기하지 말고 전문가의 도움을 받아 제대로 된 보상 권리를 당당히 주장하십시오.
