안녕하세요
보험가입 신체손해사정사 기영빈입니다
오늘 한 입은 백내장입니다
백내장, 요즘 북적거려요.
위와 같이 검색만 해도 백내장 의학 소식보다는
부정적인 내용의 기사가 요즘 많이 올라오고 있어요.
- 백내장이란?
- 눈의 검은색과 홍채 뒤에는 투명한 안구조직인 수정체가 존재하여 눈의 주요 굴절기관으로서
- 작용한다. 눈에 들어온 빛은 수정체를 통과하면서 굴절되어 망막에 상을 맺게 되는데, 백내장의
- 장은 이러한 수정체가 탁해져 빛을 통과시키지 못하게 되어 안개가 낀 듯
- 시야가 흐릿하게 보이는 질환을 말한다.
2. 진단
- 안저검사
- 2) 산동검사
- 3) 세극등 현미경검사 (가장 중요)
3. 치료방법
인공 수정체 삽입술
4) 실손보험에서 뭐가 문제인가?
오른쪽은 급료, 왼쪽은 급료 없음.
렌즈가 급여냐 비급여냐의 차이입니다.
여기서 문제가 되는 것은 비급여 렌즈입니다.
16년도 이전 약관 16년도 이후 약관안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 간주됩니다)
16년도 이전 약관의 경우 비급여 렌즈가 보상됩니다.
기사처럼 백내장만 맞아도 부정적으로 나오는 이유는
어떻게든 일부 병원에서 허위진단 및 실손가입 확인 후 비급여 렌즈 권유 등의
보험사기행위가 적발되었기 때문입니다.
이를 통해 심사 가이드라인이 강화되었으므로
부담없이 병원 말만 믿고 고액의 비용을 들여 수술하는 것이 아니라,
꼭 보장되는지 체킹해주세요!
5. 실제 에피소드 (재직시절)
필자의 한화 근무 시절 백내장이 그때도 화제였습니다.
그리고, 이 건으로 매우 실력도 인정받아 유명해졌습니다.
피보험자가 의사이고 안과병원 대표원장이
지인 관계였으나 백내장 진단 하에 비급여 렌즈 인공수정체 삽입술 실시 후
보험금을 청구했어요.
참고로 지인관계는 대표원장이 마지막으로 보험사기 가담을 일부 인정하고,
알게 되었습니다
백내장에 대한 허위 진단이 아니라, 매우 과감한 행동이었어요.
차트를 위조하여 실손 등록일 이전에는 초진을 했지만,
실손보험 가입 후 초진 날짜를 조작하여
보험금을 타내려 한 것이었어요.
날짜가 수상하다는 걸 확인하고 안검의를 대하고
안검이 계속적으로 주장하는 부분을
안검소프트웨어(제 기억으로는 IOLS OFT WARE이었습니다) 미국 본사에
이메일을 보내 기시의 주장이 완전히 거짓임을 확인했습니다.
자꾸 거짓말이 들통나니까 병원 측에서 먼저 전화가 왔어
대표원장님께서 면담을 신청하셨습니다.
모든 부분은 말씀드릴 수 없지만 대표원장님과 단독으로 대화하면서
이메일 내용을 확인시키고 내가 녹음하지 않은걸 확인하고
보험사기에 대한 전반적인 정황을 들을 수 있었습니다.
미국 본사와의 이메일 전문 (네이버는 대단하다 거의 6년 이상의 이메일이 남아있다.)
6. 글을 마치면서
보험 한 몫은 정당한 보험금을 받을 수 있는 부분에 대해 이야기합니다.
오늘의 글은 선량한 소비자들이 보험회사의 가이드라인 강화를 통해
병원은 받을 수 있다고 하여 수술하였으나 가이드라인에 해당되지 않아
●보험금도 못 받고
병원도 책임지지 않고, 소비자들이 피해를 보지 않도록 하기 위한 취지에서
작성한 글입니다.^^
그리고 지금은 회사 소속이 아닌 독립 손해사정사로서
고객 곁에 다가서면
교통사고 및 보험분쟁 대리점 보상교육 문의 주시면 성심성의껏 모시겠습니다.
끝!